Przyczyny podwzgórzowo - przysadkowe
W tej grupie chorób charakterystyczny jest niski poziom gonadotropin - hormonów przysadkowych, a na skutek tego również niski poziom hormonów jajnika.
Upośledzone uwalniane gonadoliberyny (Gn - RH) przed podwzgórze powoduje wtórną niewydolność przysadki, upośledzenie uwalniania gonadotropin (LH i FSH) i w efekcie zaburzenia funkcji jajników.
W chorobach przysadki mówimy o niewydolności pierwotnej tego gruczołu.
W obu przypadkach niewydolność jajników jest wtórna.
Objawy mogą być różnorodne - od pierwotnego braku miesiączki do pojedynczych cykli bezowulacyjnych, które nawet bez leczenia mogą ustąpić miejsca normalnym cyklom dwufazowym.
W przypadku organicznego uszkodzenia podwzgórza mogą dołączyć się inne objawy: moczówka prosta, znaczny nadmiar lub niedobór masy ciała, zaburzenia psychiczne, objawy neurologiczne. Przyczyną mogą być stany zapalne opon, guzy i urazy mózgu. Wymagają specjalistycznej dianostyki, przekraczającej ramy tego opracowania.
Podobnie choroby układu podwzgórzowo - przysadkowego uwarunkowane genetycznie wymagają specjalistycznych badań. Wśród nich wyróżnia się zespół Kallmanna, gdyż występujące w tej chorobie osłabienie węchu (nawet całkowity brak) naprowadza lekarza na właściwe rozpoznanie już przy pierwszej wizycie. Zespół występuje znacznie rzadziej u kobiet, niż u mężczyzn. Poza niepłodnością i zaburzeniami węchu mogą w nim występować też inne wady. Leczenie gonadotropinami powoduje przywrócenie czynności jajników i możliwe jest uzyskanie poczęcia. Niestety możliwe jest też przeniesienie choroby na potomstwo.
Podwgórze jest częścią mózgu, więc możliwe jest upośledzenie jego funkcji z przyczyn psychicznych. Ciężki uraz psychiczny (śmierć bliskiej osoby, rozwód, więzienie) mogą stać się przyczyną reaktywno - psychogennej niewydolności podwzgórza. Podobnie w jadłowstręcie psychicznym (anorexia nervosa) upośledzenie czynności podwzgórza jest wtórne do zaburzeń psychicznych i wyniszczenia.
Choroby przysadki mózgowej (na szczęście rzadko występujące), takie jak guzy, poporodowy zakrzep w krążeniu wrotnym, zmiany degeneracyjne i zapalne dają różnorodne objawy związane z jej czynnością hormonalną lub/i uciskiem na leżące w pobliżu skrzyżowanie nerwów wzrokowych. Ucisk na skrzyżowanie daje charakterystyczny, groźny objaw - dwuskroniowe ubytki pola widzenia. W tych przypadkach problem niepłodności często niknie wobec innych zagrożeń. Zaburzenia miesiączkowania mogą być pierwszym objawem tych chorób, więc wykazanie niewydolności podwgórzowo - przysadkowej łatwo podającej się leczeniu nie zwalnia lekarza od czujności diagnostycznej. Osobno zostały omówione gruczolaki wydzielające prolaktynę (PRL), będące zwykle guzkami o mikroskopijnych rozmiarach, poddajacymi się leczeniu zachowawczemu (bez konieczności operacji).
Źródłem zaburzeń mogą też być leki, należy więc powiedzieć lekarzowi o wszystkich stosowanych lekach i zapytać o ich wpływ na płodność.
Nie we wszystkich przypadkach zaburzeń czynności układu podwzgórzowo - przysadkowego udaje się wyjaśnić przyczynę. W wielu przypadkach zaburzeń miesiączkowania, cykli bezowulacyjnych, niewydolności ciałka żółtego, kiedy brakuje innych objawów nie udaje się ustalić źródła problemu. Pozostaje więc podjąć próbę leczenia objawowego. Na szczęście w tych przypadkach to nie choroba jajników jest przyczyną, a więc odpowiadają one na leczenie podjęciem swoich funkcji - wydzielaniem hormonów oraz owulacją.
Hiperprolaktynemia
Objawy
Przy podwyższonym poziomie prolaktyny cykle miesiączkowe są wyraźnie zaburzone: bardzo długie lub bardzo krótkie, nieregularne (przypomnijmy że norma to 23 - 34 dni), miesiączki mogą być skąpe albo też mogą wogóle zaniknąć. Często występują zaburzenia fazy ciałka żółtego (lutealnej). Kobiety stosujące naturalne metody regulacji poczęć łatwo zauważą, że w niektórych cyklach nie ma owulacji - nie pojawia się wzrost temperatury. W przypadku zaburzeń fazy lutealnej ilość dni z wyższą temperaturą jest mniejsza niż 10.
Prolaktyna (PRL) jest hormonem odpowiedzialnym za wytwarzanie mleka po porodzie i bardzo charakterystycznymi objawami dla jej nadmiaru są: obrzmienie i bolesność piersi, wyciek z brodawek (mlekotok). Objawy te jednak nie zawsze są obecne i przy niewielkim podwyższeniu poziomu prolaktyny nie występują, a jedynym objawem są nieregularne cykle. To jednak wystarczy, aby utrudnić poczęcie dziecka, a więc wymaga leczenia.
Przyczyną nadmiaru prolaktyny może być gruczolak tak duży, że uciska leżące w pobliżu skrzyżowanie nerwów wzrokowych. Daje to groźne objawy: zaburzenia widzenia (charakterystyczne są ubytki pola widzenia dwuskroniowe) oraz uciążliwe bóle głowy.
Gruczolak przysadki, guzek wydzielający prolaktynę występuje rzadko. Znacznie częściej przyczyną hiperprolaktynemii są mikrogruczolaki lub niedoczyność tarczycy. Powodem mogą być też choroby wątroby, nerek, niektóre leki i stres.
Wartości PRL powyżej 25 ng/ml możą być przyczyną nieregularnych i bezowulacyjnych cykli.
Wartości wyższe niż 100 ng/ml mogą wskazywać na gruczolaka przysadki mózgowej.
Przy hiperprolaktynemii konieczne jest badanie poziomu TSH (tyreotropiny, .hormonu przysadkowego pobudzającego pracę tarczycy), a jeżeli nie będzie on podwyższony, to należy powtórzyć badanie PRL. Mogą też być potrzebne kolejne specjalistyczne badania (np. tomografia komputerowa).
Leczenie
Niedoczynność tarczycy wymaga podawania tyroksyny. Podobnie, jeżeli przyczyną hiperprplaktynemii są inne choroby lub leki, najpierw należy zastosować leczenie przyczynowe.
Mikrogruczolaki przysadki ustępują pod wpływem odpowiednich leków, obniżających poziom prolaktyny (np. bromokryptyna). Stosuje się je również w przypadku nieznanej przyczyny hiperprolaktynemii. Wobec trudności z pomiarem poziomu prolaktyny, w przypadkach uzyskanie wyników badań na granicy normy czasem trudno jest przewidzieć, czy leki zmniejszające wydzielanie tego hormonu pomogą uregulować cykle i uzyskać poczęcie. Czy należy je stosować w przypadku regularnych cykli, w których najprawdopodobniej dochodzi do owulacji, jeżeli istnieje hiperprolaktynemia? Opinie lekarzy wobec takich pytań są podzielone.
Duży gruczolak przysadki nie ustępujący pod wpływem leczenia lub dający objawy neurologiczne musi być usunięty chirurgicznie, z dostępu przez jamę ustną.
Hormonalne dysfunkcje jajników
Dysgenezja gonad
Bardzo rzadko wystepujące genetyczne zaburzenie rozwojowe polegające na niewykształceniu prawidłowej struktury tkanki jajnika. Uzyskanie poczęcia pomimo leczenia nie jest możliwe.
Niedorozwój jajników
Bardzo rzadko występujące zaburzenie rozwojowe, którym jajnik jest niedorozwinięty i jest w nim mało pęcherzyków pierwotnych (w których rozwijają się komórki jajowe). Uzyskanie poczęcia pomimo leczenia nie jest możliwe.
Przedwczesna menopauza
Jest to przedwczesne, przed 40 rokiem życia, wygaśnięcie czynności jajników.
Niskim poziomom estrogenów i progesteronu towarzyszy wysoki poziom folikulostymuliny (FSH), gdyż jajniki nie reagują już na pobudzenie ze strony przysadki.
Poziom estradiolu (E2) jest zwykle niższy niż 30 pg/ml.
FSH oznaczany w trzecim dniu cyklu przekracza 40mjm./ml.
W okresie przejściowym poziom tego hormonu stopniowo narasta od 20 do 40 mjm./ml, a cykle w tym czasie mogą być nieregularne, bezowulacyjne, z niewydolnością fazy ciałka żółtego (lutealnej), aż zanikają całkowicie. Bywa też, że regularne cykle powrócą, nawet samoistnie, bez leczenia.
Już przy FSH > 25m mjm./ml jest mała szansa na owulację, a ponadto uwolniona komórka jajowa może być niedojrzała i niezdolna do zapłodnienia.
Przyczyny mogą być genetyczne, immunologiczne lub nieznane.
Poszukując przyczyn immunologicznych należy ocenić pracę innych gruczołów, wykonując szereg badań (np. stężenie wapnia i fosforu dla oceny przytarczyc, glukozę na czczo - trzustki, kortyzol - nadnerczy, TSH i tyroksyny - tarczycy), gdyż w tej grupie chorób przeciwciała atakują nie tylko jajniki. Pomocne są też badania przeciwciał p-tarczycowych, p-jądrowych, czynnika reumatoidalnego itp.
Leczenie powinno być prowadzone przez reumatologa w przypadku podejrzenia tła immunologicznego. Niezależnie od przyczyny celowe jest podawanie hormonów żeńskich substytucyjnie, choćby dla zapobiegania przyspieszonej u tych pacjentek osteoporozie.
Indukcja owulacji przy podwyższonym poziomie FSH daje niewielkie szanse na poczęcie.
Objawowa niewydolność jajników
Niewydolność jajników może być spowodowana chorobami tarczycy (zarówno nadczynnością, jak i niedoczynnością), nadnerczy, wątroby, cukrzycą, przewlekłym alkoholizmem, narkomanią, uszkodzeniem po radioterapii, chemioterapii.
Nadmiar hormonów męskich - androgenów
Androgeny występują u kobiet w stężeniach kilkakrotnie niższych, niż u mężczyzn.
Ich nadmiar powoduje zaburzenia miesiączkowania, cykle bezowulacyjne, zaburzenia fazy lutealnej,a nawet całkowity brak miesiączek oraz pojawienie się męskich cech u kobiety - wirylizację. Ten ostatni termin obejmuje zmiany anatomiczne (np. wzrost masy mięśniowej, zmniejszenie sutków), niskie brzmienie głosu, trądzik oraz nadmierne owłosienie.
Należy pamiętać, że samo tylko nadmierne owłosienie (hirsutyzm), bez innych cech wirylizacji oraz bez podwyższenia poziomu androgenów jest związane ze szczególną wrażliwością skóry na te hormony i nie jest przyczyną niepłodności.
Przyczyną nadmiaru androgenów mogą być choroby nadnerczy, guzy hormonalnie czynne oraz - zdecydowanie najczęściej - zespół jajników policystycznych (wielotorbielowatych).
W obu pierwszych przypadkach cechy wirylizacji są wyraźne, współistnieją inne problemy, zaś diagnostyka tak skomplikowane, że przekracza to ramy tego opracowania. Natomiast zespół jajników policystycznych może nie dawać wyraźnych cech wirylizacji, a tylko niewielkie zaburzenia miesiączkowania. Powszechne występowanie tego zespołu, będącego cząstą przyczyną niepłodności zmusza do dokładniejszego omówienia go.
Zespół jajników policystycznych (wielotorbielowatych)
Inne nazwy: PCO, Steina - Leventhala
Jest to złożone zaburzenie obejmujące:
- Wadliwe wydzielanie gonadotropin (nadmiar LH w stosunku do FSH - LH/FSH>2, często nawet >3 w badaniu robionym w 3 dniu cyklu)
- Nadmiar androgenów, niekoniecznie powiązany z wyraźną wirylizacją i hirsutyzmem
Nadmierne owłosienie daje się zauważyć u około 60 % pacjentek.
Najczęściej stwierdza się zwiększone stężenie we krwi testosteronu całkowitego, androstenedionu i DHEA-S (androgenu pochodzącego z nadnerczy). Ponadto obniżenie stężenia białka wiążącego sterydy płciowe (SHBG) powoduje wzrost frakcji testosteronu wolnego, a więc wzmożoną aktywność tego hormonu. Ważne jest więc określenie frakcji testosteronu wolnego. Zwiększa się stężenie estronu, a zmniejsza estradiolu (E2) najbardziej aktywnego żeńskiego estrogenu.
- Zaburzenia miesiączkowania, cykle bezowulacyjne (ustalenie owulacji - link), długie cykle trwające dłużej, niż 35 dni, brak miesiączek
- Zmiany torbielowate w jajnikach, wykrywane w badaniu ultrasonograficznym (USG)
Obraz wielotorbielowatości jajników rozpoznaje się, gdy w badaniu usg przezpochwowym stwierdza się w każdym jajniku obecność 12 lub więcej pęcherzyków o średnicy 2-9 mm lub objętość jajnika przekracza 10 ml. Do badania należy zgłosić się w ciągu kilku pierwszych dni następujących po miesiączce.
- Często otyłość i zespół metaboliczny (oznaczający zwiększone ryzyko zachorowania na cukrzycę, obejmujący otyłość typu brzusznego, zaburzenia lipidowe, oporność na insulinę) lub cukrzycę
Należy oznaczyć cukier na czczo lub tzw. krzywą tolerancji glukozy. To ostatnie badanie polega na kilkakrotnym oznaczaniu poziomu cukru we krwi po podaniu glukozy.
Zaburzenia lipidowe są czynnikiem ryzyka chorób serca i naczyń, nie wolno więc ich lekceważyć. Dla ich oceny należy wykonać pełny profil lipidowy: cholesterol całkowity, HDL (dobry), LDL (zły), trójglicerydy. W PCO charakterystyczna jest hipertriglicerydemia oraz obniżony poziom cholesterolu HDL. Do badania należy zgłosić się rano, na czczo, po dniu, w którym dieta i aktywność fizyczna były takie, jak zazwyczaj.
Leczenie zaburzeń lipidowych powinno trwać całe życie.
Bardzo istotne znaczenie mają też - właściwa dieta i zmniejszenie masy ciała. Powodują poprawę wskaźników lipidowych i ułatwiają zajście w ciążę. Redukcję wagi wspomaga leczenie metforminą.
Nie wszystkie objawy tego złożonego zespołu występują u danej pacjentki. Ustalono więc, że PCO rozpoznaje się, jeżeli występują cykle bezowulacyjne lub brak miesiączkowania oraz nadmiar adnrogenów, po wykluczeniu innych zespołów chorobowych dających takie objawy.
Uważa się, że zespół ten występuje nawet u 6 - 10 % kobiet, a więc bardzo często.
Jest najczęstszą przyczyną niepłodności żeńskiej.
Leczenie
Stymulacja owulacji - link
Leczenie hormonalne jest stosowane szczególnie wtedy, gdy poczęcie planuje się odłożyć na później.
Elektrokauteryzacja lub klinowa resekcja laparoskopowa
Zabiegi polegające na zniszczeniu lub usunięciu części tkanki jajnika. Do owulacji wystarcza fragment tego gruczołu, zaś nadmiar torbielowatej tkanki powoduje jedynie wzmożoną produkcję hormonów męskich i utrudnia lub uniemożliwia jajeczkowanie. Zabiegi wykonane metodą laparoskopową są bezpieczne, nie powodują powstawania zrostów, wiążą się z bardzom krótkim pobytem w szpitalu, a skuteczność ich jest bardzo wysoka.
Metformina
Jest to lek przeciwcukrzycowy, pomocny w przypadkach współistnienia PCO z zespołem metabolicznym lub cukrzycą. Istnieją prace dowodzące, że leczenie metforminą obniża poziom androgenów, ułatwia zajście w ciążę i powinno poprzedzać stymulację owulacji oraz zabiegi kauteryzacji lub klinowej resekcji, gdyż podnosi ich skuteczność.
Pojawiły się też inne nowe leki przeciwcukrzycowe, niektóre z nich są już zarejestrowane w Polsce i w przypadku upośledzonej tolerancji glukozy lub zespołu metabolicznego warto szukać pomocy u specjalisty - internisty lub diabetologa.
Zaburzenia fazy lutealnej
W badaniach USG zaobserwowano, że u niektórych pacjentek nie dochodzi do owulacji, a niepęknięty pęcherzyk zawierający wewnątrz komórkę jajową ulega przemianie w ciałko żółte. Bywa też, że ciałko żólte obumiera przedwcześnie. Prowadzić to może do wczesnego poronienia lub do słabego rozwoju komórki jajowej uwalnianej w następnym cyklu. Obserwuje się skrócenie fazy lutealnej, mogą występować też plamienia przedmiesiączkowe. Przyczyną tych różnych zaburzeń może być hiperprolaktynemia, zespół janików policystycznych i inne choroby.
Zaleca się trzykrotne oznaczanie progesteronu w środku fazy lutealnej na 5-10 dni przed spodziewaną miesiączką w co najmniej dwóch cyklach. Wartości w co najmniej dwóch oznaczeniach większe lub równe 10 ng/ml oraz faza lutealna trwająca przynajmniej 12 dni pozwalają wykluczyć niewydolność lutealną.
Stężenie progesteronu zsumowane z trzech badań poniżej 40 mmol/ml wraz ze skróceniem fazy ciałka żółtego poniżej 10 dni wskazuje na niewydolność lutealną.
Istotą zaburzeń jest niedobór progesteronu, leczenie polega więc na podawaniu tego hormonu. Ponieważ poziom progesteronu podlega wahaniom lekarz może zalecić przyjmowanie preparatów tego hormonu bez badań laboratoryjnych, kiedy tylko istnieje podejrzenie zaburzeń fazy lutealnej. Progesteron jest hormonem ciążowym, koniecznym do prawidłowego rozwoju śluzówki macicy, w której zagnieżdża się dziecko oraz do dalszego rozwoju łożyska, postępowanie takie jest więc uzasadnione. Leczenie najlepiej rozpocząć już w cyklu poprzedzającym staranie się o dziecko, po dwóch dniach od wzrostu podstawowej temperatury ciała lub na trzeci dzień po piku LH.
W przypadku hiperprolaktynemii konieczne jest leczenie bromokryptyną lub podobnym lekiem. Przy powtarzającym się braku jajeczkowania właściwym leczeniem jest stymulacjia owulacji.
