Przyczyny podwzgórzowo - przysadkowe

Niedomoga podwzgórza lub przysadki niezależnie od przyczyny, która ją wywołała, skutkuje niskim poziomem zarówno hormonów przysadkowych, jak i testosteronu.

Przyczyną mogą być

  • guzy podwzgórza lub przysadki,
  • procesy zapalne - gruźlica, sarkoidoza, kiła, histocytoza, limfocytowe zapalenie przysadki
  • niedoczynność tarczycy
  • nadczynność nadnerczy
  • guz jądra czynny hormonalnie
  • hemochromatoza
  • urazy mechaniczne i jatrogenne (pooperacyjne oraz po naświetlaniu)
  • zmiany naczyniowe
  • sterydy anaboliczne stosowane przez kulturystów
  • znaczny, długotrwały wysiłek w sporcie wyczynowym
  • znaczny niedobór wagi
  • ciężkie, wyniszczające choroby ogólne
  • narkomania, alkoholizm
  • stres
  • genetycznie uwarunkowane zaburzenia syntezy gonadoliberyny (GnRH), gonadotropin (LH, FSH) lub ich receptorów

Przykładem ostatniego zaburzenia jest zespól Kallmana, w którym do niedomogi wydzielania gonadoliberyny (GnRH) dołącza się brak lub znaczne upośledzenie powonienia. Przyczyną jest defekt genetyczny powodujący niedorozwój części podwzgórza. Możliwe jest leczenie gonadoliberyną podawaną w pompie pulsacyjnej albo gonadotropinami. Terapia taka daje szansę uzyskania spermatogenezy, jeżeli nie została zastosowana zbyt późno. Leczenie substytucyjne podawaniem testosteronu nie daje takiego efektu, gdyż to FSH (jedna z gonadotropin) pobudza jąda do wytwarzania plemników. Medycyna wspólczesna daje więc możliwość uzyskania płodności w chorobie, której kiedyś towarzyszyła całkowita niepłodność. Jest to więc przykład niepłodności dziedzicznej, gdyż zespół Kallmana dziedziczy się w sposób autosomalny, dominujący.

Guzy i mikrogruczolaki produkujące prolaktynę występują u mężczyzn znacznie rzadziej, niż u kobiet. Jednak podobnie jak u kobiet można je leczyć podawaniem bromokryptyny lub podobnych leków. W przypadku pojawienia się uporczywych bólów głowy lub zaburzeń widzenia należy myśleć o guzie lub gruczolaku przysadki, który może uciskać skrzyżowanie nerwów wzrokowych.

Hemochromatoza jest chorobą ogólnoustrojową, w której dochodzi do odkładania się złogów żelaza w organiźmie. Uszkodzeniu ulegają gruczoły wydzielania wewntrznego (przysadka, nadnercza, komórki wyspowe trzustki produkujące insulinę, gonady), wątroba, serce, stawy. Charakterystyczne jest ciemne zabarwienie skóry.

Przyczyny jądrowe

W badaniach hormonalnych zwykle zaznacza się niski poziom testosteronu i wysoki gonadotropin, gdyż uszkodzone jądra nie odpowiadają na pobudzenie ze strony przysadki

Uszkodzenie jąder może mieć różne przyczyny:

  • zaburzenia genetyczne
  • anorchizm
  • zapalenia i stany pozapalne
  • urazy mechaniczne,
  • radioterapia, chemioterapia
  • wnętrostwo

Choroby genetyczne i wrodzone

W tej grupie chorób istnieje wiele zespołów, w których dochodzi do nieprawidłowego różnicowania gonad i zaburzonego rozwoju narządów płciowych. Omówienie wszystkich przekracza ramy tego opracowania. Ponadto pacjenci w tych przypadkach objęci są fachową opieką lekarską już od okresu dojrzewania lub nawet od dzieciństwa i diagnoza postawiona jest wcześniej, niż pojawia się problem niepłodności. Dlatego opisane zostaną jedynie wybrane choroby.

Przykładem choroby genetycznej jest zespół Klinefeltera, w którym występuje dodatkowy chromosom X (47, XXY) Nie ma tutaj możliwości uzyskania spermatogenezy, stosuje się jedynie podawanie substytucyjne androgenów.

W zespole Kartagenera współistnieją częste zapalenia górnych dróg oddechowych, rozstrzenie oskrzeli oraz całkowita asthenozoospermia, czyli brak ruchliwości plemnikówh. Przyczyną jest defekt genetyczny uniemożliwiający wykształcenie się rzęsek nabłonków urzęsionych (dróg oddechowych) oraz witek plemników. Istnieją też choroby, w których uszkodzone są niektóre białka konieczne do prawidłowego ruchu plemników.

Wnętrostwo (kryptorchizm)

W czasie rozwoju embrionalnego małego chłopczka jądra kształtują się wewnątrz jamy brzusznej, w bliskości nerek. W miarę rozwoju przemieszczają się w dół i przechodzą przez kanał pachwinowy tak, że po porodzie zwykle znajdują się już w mosznie.

Nieukończony proces zstępowania jądra może prowadzić do zatrzymania go w jamie brzusznej (jądro brzuszne) lub w kanale pachwinowym (jądro kanałowe), czyli wnętrostwa. Jest to najczęściej występująca wada narządów płciowych u chłopców. Jądro wedrujące to takie, które cofa się do kanału pachwinowego.

Wnętrostwo uszkadza jądra, gdyż do prawidłowego rozwoju i późniejszej produkcji plemników potrzebują one temperatury niższej, niż panująca wewnątrz ciała człowieka. Z tego powodu chłopcy tacy powinni być leczeni zachowawczo lub chirurgicznie. Leczenie to powinno być zakończone do około drugiego roku życia.

Nieleczone obustronne wnętrostwo zwykle objawia się azoospermią - brakiem plemników w nasieniu.

Wnętrostwo jednostronne lub leczone z opóźnieniem upośledza produkcję plemników i może być przyczyną niepłodności.

Jądro kryptorchiczne jest też w większym stopniu narażone na choroby nowotworowe.

Anorchizm i monarchizm

Anorchizm (brak jąder), powodujący trwałą i nieuleczalną niepłodność lub monorchizm (wrodzony brak jednego jądra), przy którym płodność jest zachowana są bardzo rzadkimi wadami wrodzonymi. Brak jednego lub dwóch jąder w mosznie znacznie częściej świadczy o wnętroswie (cryptorchizm).

Nabyte uszkodzenia jąder

Zmiejszenie objętości lub zanik jąder może być wynikiem uszkodzenia naczyń lub nerwów zaopatrujących te gruczoły. Mogą to być zmiany pourazowe (np. po skręcie szypuły jądra), pooperacyjne lub pozapalne.

Zapalenia jąder

Zapalenia jąder mogą być powodowane przez różne czynniki zakaźne, najczęściej bakterie jelitowe (Eschericha coli) lub mikroorganizmy przenoszone drogą płciową jak Chlamydia trachomatis, Ureplasma urealyticum, Mycoplasma hominis. W aptekach dostępne są testy do samodzielnego wykonania w domu, wykrywające niektóre z tych zakażeń. W laboratoriach wykonywane są badania serologiczne na obecność we krwi przeciwciał przeciw tym drobnoustrojom.

Groźny jest też wirus świnki, gdyż zapalenie jąder będące powikłaniem tej choroby, przebyte w czasie dojrzewania lub w wieku dorosłym może pozostawić trwałą niepłodność. Mimo, że powikłanie to jest rzadko spotykane, szczepienia przeciw śwince nie są przesadą i chronią nas nie tylko przed tym, ale i przed innymi komplikacjami, np. zapaleniem opon mózgowych.

Trwałe następstwa może pozostawić też zapalenie gruźlicze lub rzeżączkowe

Zapalenia jąder mogą uszkadzać je w sposób nieodwracalny, upośledzając spermatogenezę, mogą także powodować pojawienie się przeciwciał przeciwplemnikowych zmniejszających płodność.

Żylaki powrózka nasiennego

Jest to bardzo powszechnie występująca choroba, będąca częstą przyczyną niepłodności.

Skłonność do powstawania żylaków powrózka nasiennego wynika z procesu kształtowania jąder w jamie brzusznej, w okolicy nerek i późniejszego zstępowania ich w dół, poprzez kanał pachwinowy do moszny. Z tego powodu żyły odprowadzające krew z tych gruczołów są długie. Lewa żyła jądrowa jest dłuższa od prawej i uchodzi do żyły nerkowej pod kątem prostym, z czego wynika większa częstość występowania żylaków po stronie lewej. Żylaki nie tylko powodują upośledzenie czynności jąder, ale nawet mogą prowadzić do trwałego ich uszkodzenia ze zmniejszeniem objętości tych gruczołów. Prawdopodobnie mechanizmem tego procesu jest stałe przegrzanie jąder oraz upośledzone ukrwienie. Uszkodzenie takie zależne jest od nasilenia i czasu trwania choroby, ważne jest więc aby żylaki były szybko rozpoznawane i leczone. Rozpoznanie potwierdza USG lub badanie radiologiczne - flebografia. Leczeniem jest drobny zabieg zamknięcia nadmiaru zbędnych naczyń żylnych - embolizacja albo leczenie chirurgiczne. Leczenie jest skuteczne, jeżeli zastosowano je odpowiednio wcześnie, zanim niekorzystne zmiany w jądrach zdołały się utrwalić.

Choroby dróg wyprowadzających nasienie

Wady wrodzone, których skutkiem jest niedrożność wymagają korekcji chirurgicznej.

Niedrożność dróg wyprowadzających nasienie, niezależnie od przyczyny, która ją wywołała prowadzi do powstawania przeciwciał przeciwplemnikowych.

Wrodzony brak nasieniowodów często współistnieje z mukowiscydozą albo z nosicielstwem genu tej ciężkiej choroby.

Spodziectwo jest wadą, w której położenie ujścia cewki moczowej jest nieprawidłowe. Często współistnieje z innymi wadami. Leczenie operacyjne.

Stany zapalne najądrzy, gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych powodowane są przez różnorodne czynniki zakaźne. Mogą to być bakterie jelitowe (Escherichia coli) lub spotykane na skórze (gronkowce), ale też drobnoustroje przenoszone drogą płciową (Chlamydia, Ureoplasma, Mycoplasma, dwoinka rzeżączki) lub wirusowe. Przebyte zapalenie może pozostać nie tylko niedrożność, ale wyzwolić produkcję przeciwciał przeciwplemnikowych.

Torbiele najądrzy najczęściej spowodowane są niedrożnością najądrza lub nasieniowodu. Rozpoznanie potwierdza USG. Leczenie operacyjne, jeżeli stan nasienia nie jest zadowalający.

Dysfunkcje płciowe i ejakulacyjne

Są to rzadkie przyczyny niepłodności. Niewystarczająca dla poczęcia częstość współżycia lub niewystarczający wzwód mają najczęściej przyczyny psychiczne, ale możliwy jest też wpływ stosowanych leków lub chorób ogólnoustrojowych.

Zaburzenia ejakulacji mogą prowadzić do braku wytrysku lub ejakulacji poza pochwą. Przyczyny tego są czynnościowe lub anatomiczne (spodziectwo). Szczególnym przypadkiem ejakulacja wsteczna, kiedy wytrysk nasienia jest skierowany wstecznie, w kierunku pęcherza moczowego. Powoduje to aspermię lub małą objętość ejakulatu, a w moczu znaleźć można plemniki. Przyczyny mogą być neurologiczne, polekowe, cukrzyca, urazy i operacje w okolicy szyi pęcherza moczowego. Możliwe jest leczenie efedryną.

Wrogość najądrzy

Jest to choroba o nieznanej przyczynie. Prawidłowe plemniki produkowane w jądrach są uszkadzane w najądrzach. Może powodować to wzrost odsetka nieruchomych, nieprawidłowo ukształtowanych lub martwych plemników. Uszkodzenia te zależą od czasu gromadzenia się plemników w najądrzach. Jest więc charakterystycznym objawem, że wyniki badania nasienia pobieranego w krótkich odstępach czasu poprawiają się wyraźnie. Leczenie polega więc na zaleceniu częstego współżycia.

Leukocytospermia

Jest to liczba leukocytów w nasieniu powyżej 1milona w 1 ml.

Przyczyną są nie tylko stany zapalne, ale nadużywanie alkoholu, papierosów, nietypowe stosunki płciowe i inne czynniki, często trudne do wykrycia.

Leukocyty obecne w nasieniu mogą upośledzać płodność.

Inne choroby

  • Choroby ośrodkowego układu nerwowego mogą powodować niepłodność, jeżeli zaburzają funkcjonowanie układu podwzgórze - przysadka - jądro.
  • Nadczynność i niedoczynność tarczycy, podobnie jak u kobiet powoduje upośledzenie płodności.
  • Otyłość i choroby wątroby poprzez zaburzenie metabolizmu hormonów mogą prowadzić do niepłodności.
  • Nadczynność kory nadnerczy poprzez nadmiar hormonów płciowych wpływa hamująco na przysadkę, zmniejszając poziom LH.
  • Choroby uszkadzające naczynia (miażdżyca, cukrzyca) upośledzają produkcję plemników.
  • Niewydolność nerek
  • Choroba trzewna
  • Gruźlica
  • Brucelloza
  • Zatrucia metalami ciężkimi
  • Choroby hematologiczne - niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, talasemia
  • Narkomania'

Nie jest znany mechanizm uszkodzenia spermatogenezy w chorobie trzewnej. Prawdopodobnie mają tutaj znaczenie zarówno mechanizmy immunologiczne, jak i niedobory witamin i minerałów. Dieta bezglutenowa przynosi poprawę parametrów nasienia.

Leki upośledzające płodność

  • Neuroleptyki stosowane w chorobach psychicznych
  • Sulfosalazyna - we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego
  • Cymetydyna - w chorobie wrzodowej
  • Leki stosowane w nadciśnieniu - alfa-blokery, beta -blokery, spironolakton
  • Leki przeciwnowotworowe (chemioterapia)
  • Radioterapia
  • Sterydy anaboliczne stosowane przez kulturystów
  • Antybiotyki i chemioterapeutyki: tetracykliny, erytromycyna, gentamycyna, nitrofurantoina
  • Leki przeciwgrzybicze
  • Narkotyki

Czynniki środowiskowe

Palenie papierosów wpływa niekorzystnie na zdrowie powodując wzrost ryzyka wielu chorób. Nie tylko może być przyczyną niepłodności, ale też udowodniono większą częstość występowania wad wrodzonych u dzieci palaczy. Porzucenie tego nałogu jest więc konieczne.

Alkohol spożywany w naprawdę niewielkich ilościach pozostaje bez wpływu na płodność, jednak jego nadmiar ma wyraźnie szkodliwe działanie. Alkohol nazywany jest nawet gonadotoksyną, a większość nałogowych alkoholików cierpi nie tylko na niepłodność, ale też impotencję.

Narkotyki w poważnym stopniu uszkadzają spermatogenezę.

Nie sposób wymienić wszystkich czynników mających negatywny wpływ na płodność, wynikłych z zanieczyszczenia środowiska, w którym żyjemy. Problem ten dotyczy nie tylko człowieka, ale skutki przenikania do otoczenia toksyn o działaniu estrogennym obserwuje się u samców wielu gatunków zwierząt. Nie oznacza to jednak, że możemy pogodzić się z zanieczyszczeniami środowiska i uznać, że nie mamy na to wpływu. Należy przeanalizować, spisać i przedyskutować z lekarzem, jakiego rodzaju toksyny mogą występować w najbliższym otoczeniu, szczególnie w pracy zawodowej. Należy zwrócić uwagę na pestycydy stosowane w rolnictwie, farby, barwniki, rozpuszczalniki i lakiery, oleje, smary i benzynę, metale i wszystkie inne, co do których mamy wątpliwości. Nie jest przesadą zmiana zawodu na kilka miesięcy lub nawet lat, aby doczekać się dziecka. Należy też przemyśleć, jakie składniki diety mogą mieć szkodliwy wpływ. Zakładając, że wszystkie pokarmy roślinne zawierają zanieczyszczenia, pamiętajmy, że pasza dla zwierząt również nie jest od nich wolna, a pokarmy pochodzenia zwierzęcego (mleko, mięso) będą zawierały skumulowane ilości. Należy więc zmniejszyć ilość posiłków mięsnych i mlecznych, a zastąpić je dietą jarską. Jest tylko kilka wyjątków - są to rośliny zawierające fitoestrogeny, związki o działaniu hormonów żeńskich. Są to soja, sezam, kiełki; należy ich unikać. Inne produkty roślinne zawierają znacznie mniej fitoestrogenów. Polecane są też ryby morskie, które zawierają mniej zanieczyszczeń, niż zwierzęta hodowlane, a ponadto znajdują się w nich cenne nienasycone tłuszcze. Lepiej też jest przygotowywać posiłki w domu, a w każdym razie unikać "fast food-ów", aby unikać nadmiaru tłuszczów nasyconych. Nie unikniemy zanieczyszczeń żywności, jednak można trzymać sie zasady - im mniej gotowej żywności, im więcej przygotowywanej w domu z prostych składników, tym lepiej.

Zanieczyszczenie środowiska może powodować tez powstanie tzw. zespołu dysgenezji jąder (TDS), jeżeli narażona jest matką nosząca w swoim łonie chłopczyka. Zespól ten opisywany jest od niedawna i uważa się, że jest on jedną z głównych przyczyn pogorszenia parametrów nasienia i wzrostu częstości występowania niepłodności męskiej.

Przegrzanie jąder

Do prawidłowego rozwoju i produkcji plemników jądra potrzebują temperatury nieco niższej, niż panująca wewnątrz jamy brzusznej. Dlatego każdy czynnik, który zaburza termoregulację jąder prowadzi do uszkodzenia spermatogenezy. Wnętrostwo może prowadzić do trwałego uszkodzenia jąder. Prawdopodobnie ten mechanizm jest odpowiedzialny za zmniejszenie płodności w przypadku żylaków powrózka nasiennego lub wodniaka jądra (płynu w osłonkach jąder). Choroba gorączkowa lub przebywanie w gorącej saunie mogą uszkodzić powstające i już wytworzone plemniki, zaburzając obraz nasienia na kilka tygodni. Zaobserwować można wtedy necrozoospermię, czyli martwe plemniki w nasieniu. Siedzący tryb życia może prowadzić do pogorszenia stanu nasienia poprzez przegrzanie jąder oraz wytworzenie się żylaków powrózka nasiennego, które zaburzają spermatogenezę również poprzez gorsze ukrwienie jąder. Szczególnie dotyczy to kierowców zawodowych. Podobnie każdy inny czynnik, który upośledza naturalną termoregulację, podgrzewane siedzenie w samochodzie, a nawet noszenie zbyt obcisłej bielizny może być przyczyną niepłodności. Nie jest więc przesadą zmiana obcisłej bielizny na bokserki, a przy konieczności wykonywania pracy siedzącej (przy komputerze) szukanie prostych i dość twardych krzeseł, aby unikać zapadania się w miękkie, cieplutkie obicia. Nie należy te długo siedzieć z nogą założoną na nogę.